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【微课堂】ECHO疾病篇:心内血栓超声病例解析

时间:2018-01-06 21:15 来源: 经典文章网 点击: type='text/javascript' language="javascript"> 次
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  【微课堂】ECHO疾病篇:心内血栓超声病例解析

  上节课,为大家介绍了心内血栓的超声基础知识。本节课,北京医院张瑞生老师将结合病例讲解心内血栓的超声解析。
 

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  【病史】

  
 

  47岁男性,间断胸闷胸痛2年余,再发伴活动后呼吸困难3个月。

  患者2年前急性胸闷胸痛,外院心电图诊断急性下壁、后壁、前侧壁心肌梗死,给予静脉溶栓治疗,后规律口服阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、酒石酸美托洛尔及单硝酸异山梨酯等药物,未再发作胸闷、胸痛、呼吸困难等症状,活动耐量不受限。

  3个月前再次发作急性胸闷,心电图诊断急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死,予静脉溶栓治疗,后行冠脉造影检查提示严重三支病变。患者逐渐出现活动后呼吸困难,血NT-proBNP 3725.51 pg/ml,予利尿、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗后症状好转,为进一步诊治入院。

  起病以来患者规律监测出入量大致平衡,精神、食欲、胃纳尚可,近3个月体重下降约10 kg。

  既往高血压病史,否认糖尿病史。有长期大量吸烟史。否认家族遗传病史。

  【体格检查】

  T 36.2℃,P 92次/分,R 18次/分,BP 89/60 mmHg。神清,精神可。双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿啰音。心界扩大,心率92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及,无压痛、反跳痛。双下肢不肿。

  【超声心动图】

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  图1. 心尖四腔切面:左室心尖部可见一新月形中等回声团块,大小约4.0 cmx2.5 cm;无蒂,附着于左室心尖部;左房左室扩大;室间隔及左室侧壁中部至心尖段运动明显弱

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  图2. 心尖两腔切面:左室心尖部可见一类椭圆形中等回声团块附着,大小约3.5 cmx2.6 cm;左室前壁及下壁中段至心尖运动明显减低

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  图3. 心尖长轴切面:左室心尖部可见新月形中等回声团块,大小约5.1 cmx2.0 cm;室间隔及左室后壁运动明显减低

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  图4. 胸骨旁长轴切面:左房左室扩大,室间隔及左室后壁运动明显减低

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  图5. 彩色多普勒:二尖瓣少量反流

  超声心动图提示左室心尖占位性病变:血栓可能性大。

  【诊断依据】

  1.左室心尖部半月形中等回声团块,活动度小。

  2.附着部位在左室心尖部,与心尖部室壁回声不同,无蒂。

  3.冠心病及心梗病史。

  4.节段性室壁运动异常,左室心尖薄、回声强、收缩期轻度矛盾运动,存在室壁瘤可能。

  5.左房左室扩大,左心功能明显减低。

  【鉴别诊断】

  对于本例患者,在最后确诊心内血栓时还需和心脏原发肿瘤、心脏转移瘤及心尖肥厚相鉴别。

  1.心脏原发肿瘤如黏液瘤,一般位于左房,左室较为少见,活动度较大。本例患者左室心尖部半月形中等回声团块附着,活动度小,可排除该疾病可能。

  2.心脏转移瘤:患者无肿瘤病史,虽然近期有明显体重减轻,但实验室检查未见肿瘤标志物升高,患者亦无肿瘤相关临床表现。一般来讲,心脏转移瘤多位于心肌内而不是在心腔,与心肌相连续。本例患者占位性病变本身和附着的心尖室壁较易分辨,故不考虑心脏转移瘤可能。

  3.心尖肥厚:如心尖肥厚型心肌病,仅为心尖局部肥厚,心尖四腔切面或心尖两腔切面可观察到心尖部心肌运动减弱,容易与节段性室壁运动异常混淆,也容易与心尖附壁血栓混淆。但综合患者病史及整体心脏功能等,两者较易区分。

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